ホームページ入会申込み

by atsushikawakami

・以下の項目を順次ご記入してください。
・※のある項目は必須項目です。必ずご記入ください。
・「送信」ボタンを押すと内容確認画面が表示されますのでご確認の上、送信ください。
・半カナの入力は行わないでください。

※申込者氏名（記入例：臨床　太郎）
　

※申込者氏名（ふりがな）（記入例：りんしょう　たろう）
　

性別
 男 女

※生年月日

※最終学歴（記入例：臨床大学医学部　昭和60年卒）

学位（記入例：準学士、学士、医学博士、工学博士、理学博士など）

所属名（記入例：臨床大学附属東京病院　循環器内科）

所属職名（記入例：講師）

※所属先住所

郵便番号 ― （記入例：112-0002）*半角数字でご記入ください

住　　所

*必要な場合はアパート、マンション、ビル名など正確に記入してください。

※自宅住所

郵便番号 ― （記入例：112-0002）*半角数字でご記入ください

住　　所

*必要な場合はアパート、マンション、ビル名など正確に記入してください。

※会員形態
正会員A、Bまたは団体会員を選択してください
正会員Aは会則第5条：医師または医学関連研究者
正会員Bは会則第6条：それ以外の方で正会員Bとなることを希望した個人と規定されています（別紙会則を参照して下さい）
団体会員は会則第9条：正会員の推薦に基づき理事長の承認を経ることになっています
本学会会則運営細則により、入会者は当該年会費の納入を事務局が確認し納入日をもって会員名簿に登録される事になります

 正会員Ａ 正会員Ｂ 団体会員

*正会員Ａ：￥10,000　正会員Ｂ：￥5,000　団体会員：￥50,000

会費納入は下記銀行口座に振り込んでください。
　足利銀行　おもちゃのまち支店
　普通口座：81816
　口座名義：日本臨床生理学会　代表 小川研一

※雑誌送付先希望
 自宅 所属先

※メールアドレス
（確認メールが送信されます）

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